Dezbaterea tulburării bipolare: mituri ale bolii mintale

Conţinut

• Citirea esențială a tulburării bipolare
• Ești deprimat sau este tulburarea bipolară?

Vreau să răspund stimatului meu coleg, dr. Nassir Ghaemi, director al Clinicii tulburărilor de dispoziție de la Tufts University Medical Center, cu privire la natura tulburării bipolare a copilăriei și a adulților. În postarea sa recentă, Dr. Ghaemi contestă cu pasiune pretențiile colegului psihiatru dr. Stuart Kaplan și alții de aici, la Psihologie astăzi că tulburarea bipolară pediatrică nu există. El susține argumentul că, din copilărie, există depresie, ceea ce, în opinia mea, este sigur și din păcate și, din moment ce tulburarea bipolară începe cu depresie majoră în majoritatea cazurilor, că nu există niciun motiv să credem că tulburarea bipolară începe brusc la maturitate, abia după vârsta de optsprezece ani, izvorând complet ca Athena din capul lui Zeus. Și are dreptate în această afirmație.

Tulburarea bipolară este, la fel ca majoritatea tulburărilor mentale, a proces patologic s apar în timp. Dar nu este o bombă cu ceas cu destinație biologică care așteaptă să dispară într-un moment predeterminat genetic. Tulburarea bipolară, ca orice altă tulburare mentală, nu este ceva cu care să te trezești doar într-o zi, ca omul din Kafka Metamorfoză transformându-se peste noapte în gândac. Se dezvoltă lent și insidios în timp. În unele cazuri, acest proces este practic imperceptibil în mod obiectiv până când se întâmplă primul episod de manie sau hipomanie. (Până la acel moment, pot exista simptome depresive, dar diagnosticul tulburării bipolare necesită prezența a cel puțin unui episod maniacal sau hipomaniacal.) Având în vedere ratele de concordanță raportate ( probabilitatea ca o pereche de gemeni identici să aibă amândouă o anumită caracteristică, dat fiind că una dintre perechi are caracteristica). pentru tulburarea bipolară, până la 80% la gemenii identici pentru tulburarea bipolară, pare să existe o dispoziție temperamentală semnificativă față de acest sindrom. Cu toate acestea, adevăratul grad al acestei predispoziții ereditare este discutabil, deoarece este notoriu dificil să separi natura de îngrijire în studiile științifice ale fraților și gemenilor. Multe dintre aceste studii despre gemeni identici genetic sunt defectuși de faptul că subiecții au fost crescuți în același mediu de către același set de părinți, au împărtășit experiențe de viață comparabile, dinamici familiale și se identifică puternic psihologic între ei. Cu toate acestea, tendința către tulburarea bipolară este, fără îndoială, parțial bazată biogenetic. Dar gradul acelei influențe biologice (natura) în raport cu influența psihologică (alimentarea) rămâne tulbure.

Mania are semnificație psihologică . Psihodinamic vorbind, mania sau hipomania reprezintă o reacție compensatorie defensivă, inconștientă împotriva depresiei, o încercare exagerată și inutilă de a fugi de disperare și de a nega realitatea depresiei. Atât în ​​cazul adultului, cât și al așa-numitei tulburări bipolare pediatrice, depresia ajunge în cele din urmă la un punct de basculare, transformându-se în tulburare bipolară. Mania la adolescenți include frecvent simptome psihotice și este asociată cu performanțe academice slabe, absență, impulsivitate, comportament antisocial sau abuz de substanțe, astfel de comportamente comportamentale precedând adesea primul episod maniacal complet. Dar adevărata problemă aici rezidă în modul în care definim tulburarea bipolară fenomenologic și în modul în care o privim etiologic. Ce este cu adevărat „tulburarea bipolară”?

Mi se pare că tulburarea bipolară din copilărie, în special mania sau hipomania, tinde să fie diagnosticată astăzi, în principal asupra gradului și intensității episoadelor de furie prezente. Deși iritabilitatea și furia pot fi cu siguranță o parte a tabloului clinic în mania sau hipomania adulților, există de obicei simptome mai predominante, cum ar fi grandiozitatea, nevoia scăzută de somn, ocazie, judecată slabă, fuga de idei, vorbire presată și activități plăcute care ar putea rezulta în consecințe negative, în special în domeniile cheltuielilor impulsive, sexului sau căutării fiorii. Este important să rețineți că, în prezent, nu există un diagnostic specific pentru „Tulburarea bipolară din copilărie” în secțiunea DSM-IV-TR intitulată „Tulburări de obicei diagnosticate pentru prima dată în copilărie, copilărie sau adolescență”. Nici nu există una pentru „Tulburarea depresivă majoră din copilărie”. De ce este asta?

Ei bine, pentru un lucru, depresia, anxietatea și, eventual, tulburarea bipolară tind să se manifeste diferit la copii și adolescenți decât la adulți. Pentru ei, episoadele repetate (sau, uneori, chiar simple) de furie sau furie excesive și aparent inadecvate sunt suficiente pentru ca unii medici să diagnosticheze tulburarea bipolară. Sunt deprimați? Categoric. Sunt anxioși? Desigur. Dar anxietatea și depresia lor sunt exprimate mai comportamental decât la majoritatea adulților. (ADHD, de exemplu, este în opinia mea, de fapt, în principal o manifestare comportamentală a depresiei, furiei și, în special, anxietății la copii și adolescenți.) Mai mult, deoarece clinicienii sunt reticenți în diagnosticarea tulburărilor de personalitate, cum ar fi Tulburarea de personalitate la limită (vezi postarea mea anterioară ) înainte de vârsta de optsprezece ani, o mare parte din ceea ce este confundat cu tulburarea bipolară atât la minori, cât și la adulți este de fapt semnele timpurii ale tulburării de personalitate limită, care, prin definiție, este marcată de impulsivitate autodistructivă, instabilitate afectivă și inadecvate, intense mânie episodică. (Tulburarea bipolară este destul de frecvent diagnosticată greșit la adulții care suferă de o tulburare de personalitate subiacentă.) Sau, în unele cazuri de copii și adolescenți, tulburarea de conduită sau tulburarea de opoziție sfidătoare.

Ideea pe care vreau să o menționez aici este că toate acestea sunt practic tulburări de furie (vezi postarea mea anterioară), condusă de furia reprimată, suprimată sau conștientă de care copilul sau adolescentul nu este capabil să facă față constructiv. În cei treizeci și cinci de ani de practică clinică nu am văzut niciodată un caz de tulburare bipolară care să nu aibă un nucleu proeminent al furiei inconștiente. Același lucru se poate spune despre tulburarea depresivă majoră, deși în mod tipic doar în manie sau hipomanie apare această furie reprimată. Asa ca fenomen tulburarea bipolară, în special atunci când este definită de atacuri de furie intensă, este foarte reală la copii și adolescenți. Dar cauza sa este mai mult psihologică decât biologică în opinia mea. Și aici preconcepția tulburării bipolare ca dezechilibru biochimic sau aberație neurologică devine atât de problematică în astfel de dezbateri. Și în tratament.

In conformitate cu DSM-IV-TR , "par să nu existe caracteristici de laborator care să fie diagnostice cu tulburarea bipolară I sau care să distingă episoadele depresive majore găsite în tulburarea bipolară I de cele din tulburarea depresivă majoră sau tulburarea bipolară II". (p. 384) „Aproximativ 10-15% dintre adolescenții cu episoade depresive majore recurente vor continua să dezvolte tulburarea bipolară I”. (p. 385) În timp ce unele cercetări sugerează o „dovadă puternică a unei influențe genetice pentru tulburarea bipolară I” (p. 386), multe dintre aceste studii gemene și de adopție sunt eronate și înșelătoare. „Influența genetică” nu înseamnă neapărat cauzalitate. Este mai logic să vorbim despre tendința genetică sau „predispoziția” împărtășită de rudele de gradul întâi ale indivizilor cu tulburare bipolară și tulburare depresivă majoră. Dar, faptul este că majoritatea episoadelor maniacale sau hipomaniacale sunt declanșate de un factor de stres psihosocial sau intrapsihic, sugerând o componentă psihologică semnificativă a bolii. Și această componentă psihologică devine crucială pentru a ne concentra, dincolo de predispoziția genetică, atunci când se conceptualizează și se tratează tulburarea bipolară la copii, adolescenți sau adulți. Farmacologia corectă este esențială. Dar nu poate înlocui psihoterapia.

Marea majoritate (70%) a episoadelor maniacale se întâmplă chiar înainte sau după un episod depresiv major, corelând strâns mania cu depresia. Deci, pentru a înțelege corect tulburarea bipolară, trebuie să luăm în considerare și polul depresiv. Ce este depresia? Este o boală? O tulburare mintală? Dezechilibru biochimic? O disfuncție a creierului? Un sindrom psihologic? O criză existențială sau spirituală? Câțiva dintre colegii mei PT bloggerii au postat recent despre depresie. Vreau să discut despre depresie aici ca psiholog clinic și criminalist care practică psihoterapie de mai bine de trei decenii.

Citirea esențială a tulburării bipolare

Ești deprimat sau este tulburarea bipolară?