Pacienții bolnavi mintal ar trebui să aibă dreptul la eutanasie?

Conţinut

• Puncte cheie
• Trecând dincolo de boala terminală
• Tulburarea mintală ca singură afecțiune medicală subiacentă
• Mai multe întrebări decât răspunsuri
• Crearea unei căi înainte și dezvoltarea de garanții
• Respect pentru autonomie și control

Puncte cheie

• Asistența medicală în moarte (MAiD) prin prescripție letală sau eutanasie voluntară este legală în Canada pentru boli terminale din 2016.
• În martie 2021, în conformitate cu hotărârile judecătorești, legea a fost revizuită pentru a permite MAiD pentru afecțiuni medicale non-terminale, grave, iremediabile.
• În 2023, legea se va aplica și persoanelor care suferă de tulburări mintale, ceea ce ridică multe întrebări etice.
• Cazurile ar trebui luate în considerare în funcție de meritele individuale și ar trebui instituite garanții, potrivit unei asociații psihiatrice.

„Cu siguranță este o lungă așteptare agonizantă înainte ca un medic să permită eutanasierea, pentru că rămâne întotdeauna ceva care să încerce să-ți facă suferința mai suportabilă. De asemenea, sunt necesare recomandări de la alți doi medici și, între timp, timpul trece și tot suferiți. Mai mult, oamenii din jurul tău nu pot să creadă că vrei să mori, pentru că arăți atât de bine, așa că nimeni nu ți-ar permite să mori. Deci, când am primit în sfârșit permisiunea de a muri, a fost o ușurare enormă ”.

—Mărturie de la o femeie de 52 de ani, cu o boală mintală cronică, care a solicitat eutanasierea în Belgia¹

În martie 2023, Canada va începe să permită persoanelor cu tulburări mentale intratabile opțiunea eutanasiei voluntare. Pentru a înțelege cum am ajuns aici și pentru a evalua dacă este ceva terifiant și periculos sau luminat, să ne întoarcem câțiva pași.

La 6 februarie 2015, printr-o decizie unanimă și atent motivată, denumită Carter împotriva Canadei, Curtea Supremă a Canadei a respins interdicția sinuciderii asistate și a eutanasiei voluntare, constatând că contravine Cartei canadiene a drepturilor și libertăților. Procedând astfel, le-a acordat adulților canadieni competenți mental și care suferă în mod intolerabil și durabil dreptul la asistența unui medic în a muri.

În iunie 2016, după întârzieri, parlamentul Canadei a adoptat o legislație conform cerințelor deciziei Curții Supreme. Proiectul de lege C-14 a fost adoptat, permițând ceea ce a devenit denumit Asistență medicală în moarte (MAiD). C-14 a adăugat o stipulare care nu era prezentă în hotărârea Curții Supreme: ² Pentru a se califica pentru MAiD, moartea naturală a unei persoane trebuie să fie „previzibilă în mod rezonabil” - în general se înțelege că solicitantul trebuie să fie bolnav în fază terminală.

O cerere pentru MAiD trebuie, desigur, să fie una voluntară care nu este rezultatul unei presiuni sau influențe externe, iar persoana trebuie considerată competentă să ofere consimțământul informat. ³

Pacienții eligibili pot obține fie o rețetă letală pentru a se autoadministra la momentul ales, fie solicita eutanasia administrată de un medic instruit (sau o asistentă medicală specializată).

Majoritatea covârșitoare a canadienilor supuși MAiD au ales eutanasierea (care la momentul scrierii nu este legală nicăieri în SUA) decât o rețetă autoadministrată (care este permisă în mai multe state americane). ⁴ În cadrul procedurii, persoanei i se administrează o perfuzie intravenoasă care o adoarme în câteva secunde și de acolo în câteva minute într-o comă profundă, urmată la scurt timp de ceea ce este de obicei o moarte tăcută și senină. Poate fi realizat la un moment și la locul ales de persoana respectivă și este de obicei precedat de o ocazie de a iubi ultimele cuvinte și rămas bun de la cei mai apropiați.

În Canada și acele state americane în care orice formă de moarte asistată este legală, până acum a fost permisă numai pentru boli terminale. ⁵

Trecând dincolo de boala terminală

În mod previzibil, cerința de moarte naturală "rezonabil previzibilă" a C-14 a fost contestată în instanțe, deoarece nu făcuse parte din criteriile inițiale ale Curții Supreme. În septembrie 2019, Curtea Superioară din Quebec a respins această cerință. În martie 2021, după întârzieri și disidențe, parlamentul canadian a adoptat un nou proiect de lege (Proiectul de lege C-7) care aduce mai multe modificări legislației din 2016 (Proiectul de lege C-14), inclusiv eliminarea limitării „rezonabil previzibile”, în conformitate cu instanța .

Permițând MAiD pentru condiții non-terminale, guvernul a anticipat că acest lucru va deschide ușa cererilor de MAiD de către pacienții cu tulburări mintale ca singură afecțiune medicală de bază. Guvernul spera să excludă această posibilitate până când se va putea efectua o revizuire parlamentară planificată în această problemă complexă și dificilă. O astfel de revizuire fusese promisă în legislația din 2016. ⁶ Dar Senatul canadian a forțat mâna guvernului și excluderea tulburărilor mentale a trebuit să fie anulată atunci când proiectul de lege C-7 a fost adoptat în cele din urmă în martie 2021 - cu un compromis de întârziere de 24 de luni, eliminând excluderea. Acest lucru ar permite guvernului timp pentru a stabili ce tipuri de garanții ar fi necesare.

Tulburarea mintală ca singură afecțiune medicală subiacentă

Guvernul știa că, dacă ar fi păstrat excluderea tulburărilor psihice după eliminarea cerinței de moarte naturală „previzibilă în mod rezonabil”, excluderea nu va rezista testelor legale. O astfel de excludere ar fi considerată, cu siguranță, discriminatorie și o încălcare a drepturilor omului. Hotărârea Curții Supreme a Canadei din 2015, care nu restricționase, în primul rând, asistarea morții de boală terminală, se referea atât la suferințe fizice, cât și psihologice.

De fapt, nici proiectul de lege C-14 nu a exclus în mod specific tulburarea mintală ca singură afecțiune medicală de bază (MD-SUMC). Pur și simplu fusese puțin probabil ca cineva cu un MD-SUMC să îndeplinească criteriile C-14, deoarece, în majoritatea tulburărilor mentale, moartea naturală nu este în mod rezonabil previzibilă în absența altor tulburări medicale. Dar au existat multe cazuri de persoane cu tulburări psihice care, în plus, au fost bolnavi terminali, de exemplu din cauza cancerului, care au îndeplinit criteriile C-14 și au primit MAiD după ce au fost găsiți competenți pentru a face această alegere. ⁷ Și în luna anterioară adoptării proiectului de lege C-14 în 2016, cu restricția sa de moarte naturală previzibilă în mod rezonabil previzibilă, un caz de MD-SUMC (o femeie cu dizabilități cronice de tulburare severă de conversie) fusese de fapt aprobat pentru MAiD de Curtea de Apel din Alberta.

În Canada a existat un sprijin popular puternic pentru MAiD. Există chiar suport popular pentru MD-SUMC, ⁸ dar psihiatrii sunt împărțiți pe această temă. ⁹

Până în prezent, în ciuda temerilor inițiale conform cărora în rândul pacienților cu boli terminale ar fi persoanele mai sărace sau persoanele cu acces mai redus la îngrijiri paliative adecvate care ar opta pentru MAiD, datele de până acum arată contrariul: MAID pentru boala terminală a fost aleasă mai des de către cei mai bogați , oameni mai educați, care au acces bun la îngrijirea paliativă. ¹⁰ Cu toate acestea, MAiD pentru MD-SUMC ar putea fi o poveste complet diferită. Și au existat rapoarte referitoare la cazuri ¹¹ a „atenției cuvenite neîndeplinite” (din cauza încălcărilor criteriilor procedurale) din Belgia și Țările de Jos, unde eutanasierea pentru MD-SUMC este legală de câțiva ani. ¹²

Așa că suntem, cu mai puțin de 24 de luni până când MD-SUMC devine temei legal în Canada pentru MAiD.

Mai multe întrebări decât răspunsuri

Cum se vor diferenția impulsurile suicidare care sunt frecvent simptome ale gândirii distorsionate a tulburărilor psihiatrice de o alegere rațională și rezonabilă care este în concordanță cu valorile vieții persoanei? ¹³ Cum ar trebui echilibrate campaniile de prevenire a sinuciderilor cu disponibilitatea morții asistate medical pentru persoanele cu tulburări mintale? Cum vom determina cu încredere dacă o persoană se află într-o stare de competență mentală pentru a lua o astfel de decizie? Cum vor fi protejați persoanele vulnerabile de presiunile psihologice și sociale subtile care le-ar putea determina să simtă că sunt o povară pentru cei dragi și pentru societate? Cum putem preveni existența și disponibilitatea unei decese asistate medical sancționate oficial pentru tulburări mintale de a transmite pacienților un sentiment de lipsă de speranță cu privire la probabilitatea unui tratament reușit al afecțiunii lor? Și cum putem prezice chiar dacă o stare aparent iremediabilă va continua să fie iremediabilă? ¹⁴

Și totuși, cum putem justifica discriminarea față de persoanele cu tulburări mintale și sugerându-le că suferința lor este mai tolerabilă decât cea a persoanelor care suferă de tulburări fizice? Și cum le putem spune paternalist că nu le considerăm sub orice circumstanțe pentru a fi competenți pentru a-și determina propriile valori de viață și pentru a aprecia dacă viața lor merită trăită? Câți dintre acei oameni vor ajunge să moară singuri prin sinucidere în moduri mult mai traumatizante și stigmatizante pentru familiile lor?

Crearea unei căi înainte și dezvoltarea de garanții

Asociația psihiatrică din Quebec a preluat conducerea în Canada în elaborarea unei lucrări de discuții privind accesul la asistență medicală în moartea persoanelor cu tulburări mintale. În acesta, ei afirmă: „Pacienții a căror singură afecțiune medicală de bază este o tulburare mintală nu ar trebui să fie sistematic¹⁵ excluse de la MAID pe baza diagnosticelor lor. ” Ei adaugă că Asociația „nu intenționează să promoveze MAID [pentru] MD-SUMC, ci recunoaște suferința pacienților și dreptul lor de a face propria alegere ca orice altă persoană”. Fiecare caz ar trebui evaluat în mod cuprinzător pe propriile sale merite. Ei prevăd că cazurile de calificare vor fi destul de rare.

Asociația sugerează o serie de măsuri de precauție. ¹⁶ De exemplu, este în general de acord că dorința de MAID pentru MD-SUMC ar trebui menținută în mod constant pe o perioadă lungă (cât timp este o chestiune de dezbatere), pentru a reduce riscul ca acesta să fie un simptom suicid temporar al unui episodic maladie. Familia trebuie consultată în procesul de evaluare ori de câte ori este posibil. ¹⁷ Și trebuie să existe un sistem atent de supraveghere procedurală.

Respect pentru autonomie și control

Principiul etic definitoriu pentru MAiD este respectarea autonomiei unui individ competent. Când competența este afectată și dorința unei persoane de a muri este distorsionată semnificativ de o stare mentală temporară, acea persoană trebuie protejată de propriile impulsuri autodistructive. În astfel de cazuri, principiul etic al binefacerii prevalează asupra principiului autonomiei - de obicei doar temporar. Beneficiența înseamnă că un practicant acționează în interesul superior al pacientului, chiar împotriva dorințelor sale în acel moment (paternalist, s-ar putea spune). Medicii fac acest lucru în mod obișnuit în cazurile de spitalizare involuntară și în cazurile de declarații de incapacitate de a consimți la tratament. În majoritatea cazurilor, libertatea și luarea deciziilor autonome sunt restabilite pacientului într-o perioadă de timp destul de scurtă, pe măsură ce pacientul revine la linia de bază obișnuită. ^{18, 19}

Oferirea unei persoane cu sinucidere cronică un sentiment de control asupra vieții sale ar putea chiar să îl ajute în mod paradoxal să facă o alegere de a încerca mai mult timp pentru a vedea dacă poate găsi o modalitate de a trăi. De fapt, femeia de 52 de ani a cărei mărturie a fost citată la începutul acestei postări a continuat să spună:

„Trebuie să recunosc că, din moment ce cererea mea de a muri a fost considerată acceptabilă, trăiesc momente mai bune și am și eu îndoieli. Sunt încă în terapie și acolo discutăm alte opțiuni disponibile. "²⁰

2. Hotărârea de referință a Curții Supreme sa bazat, de fapt, pe cazurile a două femei cu boli neterminale.

3. Criteriile proiectului de lege C-14:

-trebuie să fie un adult (cel puțin 18 ani) competent mental („capabil”) să ia decizii de îngrijire a sănătății pentru ei înșiși

-efectuarea unei cereri voluntare de asistență medicală la moarte care nu rezultă din presiunea externă

- acordarea consimțământului informat pentru a primi asistență medicală la moarte

-eligibil pentru servicii de sănătate finanțate de un guvern din Canada

-având o afecțiune gravă iremediabilă, definită ca:

- o boală gravă și incurabilă, boală sau invaliditate

- a fi într-o stare avansată de scădere ireversibilă a capacității

- experimentarea unei suferințe fizice sau psihologice durabile care este intolerabilă pentru persoana respectivă și care nu poate fi ușurată într-un mod pe care îl consideră acceptabil.

- moartea lor naturală a devenit în mod rezonabil previzibilă, ținând seama de toate circumstanțele lor medicale, fără să se fi făcut în mod necesar un prognostic în ceea ce privește durata specifică care le-a rămas. (Acest criteriu, care nu făcuse parte din hotărârea inițială a Curții Supreme a Canadei din februarie 2015, nu a fost inclus în criteriile proiectului de lege C-7 din martie 2021).

[Faceți clic pe „MAI MULTE” PENTRU VIZIONAREA NOTELOR DE PEDĂ 4-20]

4. Există multe motive pentru această preferință copleșitoare, inclusiv viteza, seninătatea și practic 100% certitudinea procedurii. Pe de altă parte, sinuciderea prin prescripție autoadministrată, care este legală în mai multe state din SUA și districtul Columbia, prezintă riscul de a fi retrasă sau eșuată. Eutanasierea nu este legală în Statele Unite. Se susține că amintește prea mult de programele involuntare de eutanasie nazistă.

5. Deși, în Canada, criteriile C-14 au fost ușor mai puțin definite ca fiind o boală gravă, boală sau handicap în care moartea naturală a devenit în mod rezonabil previzibilă. Acest lucru nu înseamnă strict doar boala terminală. De exemplu, prin unele interpretări, persoanele foarte în vârstă s-ar putea califica.

6. Ca prim pas către acest lucru, în 2018 a fost întocmit un raport cuprinzător de către Consiliul Academiilor Canadiene: „Starea cunoștințelor privind asistența medicală în a muri în cazul în care o tulburare mintală este singura condiție medicală de bază” La momentul adoptării proiectului de lege C-14 în 2016, guvernul s-a angajat, de asemenea, ca o revizuire parlamentară a acestei întrebări să înceapă la cinci ani după adoptarea legislației. Această revizuire nu începuse încă până când noul proiect de lege, C-7, a fost adoptat în martie 2021, dar guvernul și-a asumat un nou angajament prin adoptarea C-7 că această revizuire parlamentară va începe în termen de 30 de zile de la noul proiect de lege. fiind adoptat.

7. Lewis, R. „Depresie și MAID: pacienții cu boli terminale sunt adesea deprimați. Dar asta nu înseamnă că sunt incompetenți. ” Healthydebate.ca, 21 februarie 2018.

8. Sondajul Ipsos efectuat în numele Dying with Dignity Canada, februarie 2021.

9. https://www.thestar.com/politics/federal/2021/03/09/psychiatrists-are-divided-on-assisted-death-for-people-with-mental-disorders.html

10. Downar, J., Fowler, R. A., Halko, R., Huyer, L. D., Hill, A. D. și Gibson, J. L. (2020). Experiență timpurie cu asistență medicală în moarte în Ontario, Canada: un studiu de cohortă. CMAJ: Canadian Medical Association journal = journal de l’Association medicale canadienne, 192(8), E173 – E181. https://doi.org/10.1503/cmaj.200016

11. Miller, D. G. și Kim, S. (2017). Eutanasierea și sinuciderea asistată de medic nu îndeplinesc criteriile de îngrijire cuvenită în Olanda: o revizuire calitativă a hotărârilor comisiei de revizuire. BMJ deschis, 7(10), e017628. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2017-017628

12. Thienpont, L., Verhofstadt, M., Van Loon, T., Distelmans, W., Audenaert, K. și De Deyn, P. P. (2015). Cereri de eutanasie, proceduri și rezultate pentru 100 de pacienți belgieni care suferă de tulburări psihiatrice: un studiu descriptiv retrospectiv. BMJ deschis, 5(7), e007454. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2014-007454; Verhofstadt, M., Thienpont, L. și Peters, G. Y. (2017). Când suferința insuportabilă îi incită pe pacienții psihiatrici să solicite eutanasierea: studiu calitativ. Revista britanică de psihiatrie: revista de științe mentale, 211(4), 238–245. https://doi.org/10.1192/bjp.bp.117.199331

13. Există, de asemenea, multe alte forme de gândire distorsionată, care sunt simptome ale tulburărilor psihiatrice și care pot afecta capacitatea rațională a unei persoane de a rezolva probleme și de a-și evalua opțiunile (chiar și fără a lua în considerare iluzii sincere) - de exemplu, gândirea rigidă obsesională.

14. Rezultatele tulburărilor psihice pot fi destul de imprevizibile, deoarece nu numai că un tratament viitor se poate dovedi cel puțin parțial reușit, dar și schimbările neprevăzute în circumstanțele vieții unei persoane (relații, locuri de muncă, mediu etc.) pot avea uneori profund impacturi pozitive asupra a ceea ce anterior părea a fi un stat deznădăjduit, fără speranță. Contraargumente pentru a fi utilizate pentru a justifica excluderea angro a tuturor pacienților cu MD-SUMC de la eligibilitatea pentru MAiD sunt prezentate mai jos în nota de subsol 16. Pentru exemple de alte argumente împotriva MAiD pentru MD-SUMC vezi aici, aici, aici, aici și aici.

15. Accentul meu. Excluderea sistematică este în multe moduri esența problemei. Argumentul care se face aici este că oamenii nu ar trebui judecați și discriminați pe baza diagnosticului lor. În afară de problema drepturilor omului (motiv pentru care instanțele și parlamentul din Canada au decis că tulburările mintale nu pot continua să fie excluse), întrebarea este dacă are chiar sens să folosim diagnosticul - în sine o judecată nesigură, adesea arbitrară și subiectivă - ca linie în nisip pentru aceste decizii. Argumentul articulat de Asociația de Psihiatrie din Quebec este că evaluarea eligibilității pentru MAiD trebuie să fie mult mai complexă, nuanțată și, mai presus de toate, individualizată, mai degrabă decât să se bazeze pe un diagnostic psihiatric.

16. Documentul de discuție al Asociației Psihiatrice din Quebec privind „Accesul la asistență medicală la moarte pentru persoanele cu tulburări mintale”, noiembrie 2020. Iată doar câteva exemple de precauții sugerate de asociație: „evaluarea capacității de luare a deciziilor ar trebui să fie longitudinală și desfășurate pe parcursul ședințelor clinice necesare și nu pe baza unei singure întâlniri. Evaluarea trebuie să depășească criteriile cognitive și să ia în considerare reacțiile emoționale, dinamica interpersonală și valorile rezultate din tulburare, care afectează negativ capacitatea pacientului de a cântări opțiunile și de a judeca. " Mai mult, „Dacă suferința unei persoane se bazează pe credințe sau emoții iraționale, disfuncționale sau patologice, este posibil să nu fie adecvat să procedați cu MAID”. Ei recunosc marea dificultate, dacă nu imposibilitatea de a fi sigur cu privire la prognosticul pe termen lung al tulburărilor psihiatrice, dar observă „Ar fi tentant să spunem că nu ar trebui întreprinsă nicio măsură fără un nivel de certitudine de 100%. Adevărul este că incertitudinea poate exista chiar și în cazurile de boli fizice, precum și în comorbiditatea fizică și psihiatrică. Cazurile MD-SUMC nu fac excepție. ” (De exemplu, prognosticul și natura iremediabilă a afecțiunilor cronice ale durerii pot fi, de asemenea, incerte). Ei sugerează (fără a se aștepta la 100% certitudine) că „incurabilitatea unei tulburări mentale ar putea fi, prin urmare, determinată numai la sfârșitul unui proces lung, după încercarea mai multor tratamente și evaluarea efectelor acestora”. Majoritatea psihiatrilor chestionați pentru ziar au spus că persoana respectivă ar fi trebuit să trăiască cu această afecțiune de cel puțin cinci ani înainte de a face o cerere MAiD și mulți au spus zece ani. Asociația propune, de asemenea, o structură pentru supravegherea potențială a procesului de evaluare.

17. Poate fi necesar să existe excepții de la această regulă în situații foarte ocazionale în care familia este de fapt parte a problemei pacientului într-un mod distructiv și obstrucționist.

18. La pacienții cu tulburări ciclice / episodice, cum ar fi tulburarea bipolară, nu este neobișnuit ca abordările de tratament să circule între beneficie și autonomie. Dar ori de câte ori este posibil, pacienții au dreptul la autonomie și control asupra propriilor vieți.

Un accent sporit pe autonomia și alegerea pacientului va servi și pentru promovarea responsabilității personale, care ar putea fi deosebit de terapeutică pentru persoanele cu tulburări de personalitate care subminează propria creștere personală folosind în mod repetat amenințări de sinucidere pentru a încerca să-i determine pe ceilalți să își asume responsabilitatea pentru propria lor siguranță.

19. De asemenea, este demn de remarcat faptul că există o mulțime de situații de viață și moarte care nu implică tulburări psihice, în care pacienții au voie să facă alegeri pe care medicii le-ar considera profund iraționale și indică o judecată extrem de slabă - de exemplu, refuzând chimioterapia curativă în favoarea terapiilor alternative „naturale” și „vindecărilor” spirituale. Desigur, acest lucru nu este același lucru cu asistarea activă a persoanei la moarte, dar ilustrează faptul că dreptul la autonomie este prioritar în multe alte decizii de viață și moarte, chiar și atunci când decizia este în mod clar irațională și pacientul manifestă o judecată extrem de slabă. . În cazurile de MAiD pentru MD-SUMC, cu siguranță va fi stabilită o bară mult mai mare în încercarea de a se asigura că decizia de a solicita MAiD este rațională și rezonabilă.

20. Verhofstadt, M., Thienpont, L. și Peters, G. (2017).